☆Ⅿ様 84歳女性 高血圧症、骨粗しょう症、側弯症、乳がん術後、下肢静脈瘤うっ帯性皮膚潰瘍。要介護４。訪問診療、訪問看護、訪問介護、通所デイサービス利用。側弯症で歩行難、自宅は手すりに捕まりトイレはいける。入浴はデイサービスで実施。送りだしはヘルパーさん。KPは長女で既婚。食事の提供。
看護師訪問時は長女同席。足浴すると右脚に激痛と熱感発赤腫脹あり。「ちょっと先程から痛かった」という。蜂窩織炎の疑いあり、主治医休診日だったがドクターコールで往診依頼。その間救急搬送することを長女に確認取り、かかりつけ病院に連絡。救急外来で受け入れてくれるとの事で、ドクター診察後、主治医が直接病院連絡する。
その間救急車要請しすぐかかりつけ病院に加療入院。診断名蜂窩織炎。重篤にならずまたADL低下もなく2週間の入院で自宅退院。退院時特指示で訪問。状態は改善してる。タイミング良くKPや主治医との連絡も取れ、金曜日の夕方でもかかりつけ病院に入院できた。「看護師さんが訪問無かったらどうしたら良いかパニックになっていた」とKP長女。このエピソードを機会にACP会議を開催することになった。
☆F様８６歳。女性。気管支喘息・COPD。子どもたちは既婚別居。夫が他界し独居。独居で体調を崩し急激なADL低下。訪問診療導入する。
HOT利用していたが喘息が苦しいどうしたらいいかと緊急コール。KPの長男に連絡しドクターコールする。看護師の判断で肺炎の疑いがある報告をすると救急搬送の指示。病院救急外来に連絡し救急搬送で受け入れ可能との事で、主治医に情報提供書Faxして頂き、救急車要請し搬送。肺炎の診断で3週間の入院。
退院後は病院の主治医が「いつでも受け入れるから病院に連絡しなさい」と言ってくれ、気が楽になったと元気になられ、訪問診療、訪問看護師は終了となった。「何かあれば息子に連絡する。息子が救急車呼んで病院に行くと決めたら安心した」と仰る。これもよい緊急時対応マニュアル・ＡＣＰを家族で考える良い機会となった。
☆G様８３歳。男性。高血圧症・糖尿病・ＣＯＰＤ・腎盂腎炎。SMBG、自己インスリン注射可。未既婚者で独居。KP妹、既婚別居。低血糖を起こし、道路で失神し右上腕橈骨遠位端骨折で入院し、退院を機に訪問看護訪問開始。
週三回の訪問で、内服管理、SMBG、自己インスリン注射指導。状態良くなり、週２回の訪問に減回した矢先に、帯状疱疹発症し一人で通院し、内服薬で治療するが疼痛酷く食事を摂れず、血糖測定インスリン接種、内服管理が全くできなくなった。
急激に状態悪化しヘルパーさんの定期訪問時、自宅で倒れているのを発見。ナースコールで緊急訪問し、意識レベル低下と高熱、バイタルサイン不良で、救急車要請加療入院。ケトアシドーシス、胸水貯留肺炎の診断。
部屋は便失禁で汚染した絨毯寝具。冷蔵庫内には手が付けられていな食品の数々。三週間の治療でリハビリ病院転院。今後在宅に戻るか、施設入所にするか、前向きに将来の事を考えられる機会になった。ご本人は自宅に戻る自信はないがやっぱりできれば自宅で暮らしたいと言うご意向。在宅看護は人生そのものと向き合う事だと日々感じています。（橋井）